有临
Mar 06,2020
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从2019年底开始出现的严重肺炎，到现在已波及全国及世界各地，对人类健康甚至生命产生了严重的威胁。现已证实为一种新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病，但尚无明确可以进行抵抗新冠病毒的特效药物。因此，目前临床上针对病毒的治疗主要有两类：一类是以氯喹为代表的“老药新用”在临床上的超说明书用药，一类是以瑞德西韦（remdesivir）为代表的还未获得药品批准证书的新药在临床上的试验性同情用药。这两类药物相似的是其研究开发并不是以针对新冠病毒为目的开展的，而它们之间最大的区别为是否带有获得批准的药品说明书。
药品说明书是药品生产企业提供的，经国家药品监督管理部门批准，包含药品的安全性、有效性等重要科学数据、结论及信息，用以指导安全、合理使用药品的技术性资料，是判断用药行为是否得当的最具法律效力的文书，是医师开具处方以及药师审核处方的依据。虽然药品说明书具有法律效力，但也有专业人士指出它并不属于规范性法律文件。理由是药品说明书的制定主体主要是药品生产企业，而非国家立法或行政机关，也无相关法律法规授权。因此超说明书用药的法律法规界限有一定的弹性、模糊的空间。
实际上，由于对药物作用的认识主要来自于临床使用中的观察，因此药品说明书对药品的描述在特定的时间线上必然要滞后于临床实践，也因此在临床上普遍存在着医生开具处方时没有按照说明书的内容开展治疗活动，这即为“超药品说明书用药” （off-label drug use）。超说明书用药的主要原因是医学的进步和创新与药品说明书更新的滞后。超说明书用药主要包括5 类医疗行为，分别是超给药途径，超用药方法，超用药剂量，超适应症，超适用人群。超说明书用药的前提必须是具有一定的临床治疗意义和合理性。
合理的“超说明书用药”是将临床实践积累的经验应用到合适的患者治疗中，以应对生活中药品说明书更新缓慢，而临床中无药可用的状况，正如当下新冠病毒爆发的情况。而合理的超说明书用药还可在一定程度上促进医学科学的发展，如目前在新冠病毒肺炎的治疗中逐步发现真正有效抗新冠病毒的药物。然而，鉴于药物在治疗中的双刃性，超说明书用药在可能获益的同时也存在一定风险，主要是不可预测的药物有效性和安全性，使得患者的获益和风险比无法预估。从法律上来讲，医生因超说明书用药产生医疗纠纷时往往处于被动地位，带来执业风险；在社会保障方面，超说明书用药相关不良事件产生的费用往往不在医保报销范围之内，也会在一定程度上增加患者经济负担。
因此，对于超说明书用药的专家共识是：为了患者利益，在病情危险的情况下，当没有可替代药品时，可以使用有合理证据支持的药品，获得患者的知情并同意。
如何获得合理的医学证据支持可以参考美国医生的做法：一是利用相关资料和药物信息参考，如期刊文章的文献报道，以及循证医学研究结果等证据；二是利用互联网访问药品监管局的建议和药物的黑匣子警告信息，最大限度的保证用药的安全。
相对于超说明书的用药安全性而言，同情用药不仅有未知安全性的问题，可能同时存在完全无获益的风险。同情用药，即药物同情使用（Compassionate use），又称扩大使用（Expanded access）或批准前使用（Pre-approval access），即尚处于临床试验研究阶段药物（或已完成临床试验阶段但尚处于数据处理，或申报资料审核阶段的药物），在临床试验外给予患有严重或威胁生命疾病的患者使用。或是指在一些情况下，患者不能通过参加临床试验来获得临床试验用药物时，允许在开展临床试验的机构内使用尚未得到批准上市的药物给急需的患者。
当符合以下情况又处于生命威胁的患者可能获得同情用药：一是患者因不符合试验入组/排除标准而不能参加新药注册临床试验；二是因地域或时间限制等原因无法参加新药注册临床试验；三是注册临床试验已经结束但该研究药物尚未获批在中国上市，且已有的研究数据初步显示该药在中国拟注册适应症人群中可能的有效性和安全性。
从使用的条件，我们也可以了解到，同情用药中的药品是尚未完成临床研究的“半成品”，其疗效可能仅仅来自于早期的小范围的临床试验中所表现出来的趋势，是否能在更广泛的患者中达到治疗目的尚不确定。而需要使用的患者通常已面临生命威胁，容错率极低。因此只有患者确实无药可用时，药物同情使用才符合伦理的基本要求。而对于特定的疾病来说，每一款药物都可能产生不同的作用，若想真正获得治疗的证据，直至最终获得药监部门的上市批准，同情用药是不能取代严格的临床试验的。因此我们看到瑞德西韦在临床同情用药的同时，开展了严谨的三期临床研究。
总而言之，无论是“超说明书用药”，还是“同情使用药物”，都是非正常情况下的临床医疗行为，需要在科学的基础上，遵从伦理的原则，注意药物的安全性和有效性，以人为本，治病救人。
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