有临
2020.01.20
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公元18世纪，人们发现了使用免疫系统可以治疗疾病，在20世纪后期，免疫疗法正式用于癌症的治疗中。经过医学肿瘤学科的发展，免疫治疗法已经成为多种晚期恶性肿瘤的有效治疗选择。由于免疫疗法以激活患者免疫力进行癌症治疗的特殊机制，在其治疗过程中往往出现非常规免疫相关影像表现特征。由于这些影像学表现经常与不良事件相联系，从而掌握其常见的特征与规律，在影像评估中显得尤为关键。
免疫检查点抑制剂常引起多种免疫相关不良事件，其中多数与放射医学影像表现有关，其中以肺、结肠小肠、肝脏、胰腺、垂体、甲状腺炎性表现等较为常见，此外还会出现类肌瘤样分布淋巴结病、肌炎、关节炎等。在癌症免疫治疗过程中迅速识别与药物相关毒性、判断事件严重程度都至关重要。以下小结肺部、结肠及肝脏影像表现特征举例详解。
肺炎
肺炎是一种严重的，可能危及生命的免疫相关不良事件，在I期试验中出现过肺炎导致死亡的情况。作为肺部常见表现，此免疫相关不良事件的影像学特征多样化、复杂化，尚未有详尽特征性影像学表述。上述不良事件中，有5％左右的表现为肺炎，CT表现中常见肺内磨玻璃样改变，肺间质结构增厚、模糊，代偿性气管扩张，肺实变及胸腔积液等，其中以非特异性间质性肺炎（NSIP）特征较为显著[1,2]。此外有病例研究报告了在用Nivolumab治疗的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中抗PD-1肺炎的两名患者的CT表现为隐源性组织性肺炎的影像学特点。
结肠炎
免疫相关性结肠炎是最为常见的免疫相关不良事件，即使在无症状患者中也可以观察到。它最常与伊匹单抗相关，通常发生在开始治疗的5-10周之间[3]。常见CT表现分为两种：一是弥漫性结肠炎，可见广泛肠壁增厚，伴有或不伴有扩张性结肠积液，肠系膜血管充血，二是节段性肠壁增厚和结肠粘连，通常合并憩室炎，因此也被称为“节段性结肠炎伴憩室综合征”[4]。因为两种不同影像表现的结肠炎治疗手段不同，在停药后，弥漫性结肠炎用高剂量类固醇治疗，节段性结肠炎用类固醇和抗生素治疗，故而分辨上述的两种表现对后续治疗起到了决定性作用。
肝炎
肝脏也是常见受累并伴随临床症状的脏器之一，与免疫相关的肝炎通常发生在开始治疗后的6-14周之间。伴随有全身症状和实验室肝功能检查（LFTs）改变的患者，往往影像学检查结果改变细微，但应保持高度警惕。肝脏影像学表现为：肝脏轻度肿大，门静脉周围组织水肿，门静脉周围性淋巴结肿大为最常见的发现。然而，还有部分肝功能检测轻度升高的无症状患者的影像学检查往往为正常[4]，但是组织学伊匹单抗相关的肝炎存在有肝细胞损伤，临床会发生急性肝炎或以胆管损伤为主的胆道疾病[4]。
除此之外，内分泌系统甲状腺、脑垂体及淋巴系统影像学中也还有各自表现特征，他们都在肿瘤反应与免疫相关不良事件表现出不同程度的相关性，同时也显示了免疫疗法药物抗肿瘤性、免疫相关不良事件及疾病控制之间的相关性。
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